Danach gibt es bei Nierentransplantationen einen Zusammenhang zwischen der Leistungsmenge und der Qualität des Behandlungsergebnisses: In Krankenhäusern mit größeren Fallzahlen sind die Überlebenschancen bis zu ein Jahr nach Transplantation größer. Für die Zielgröße „Transplantatversagen“ lässt sich kein Zusammenhang zwischen Leistungsmenge und Behandlungsqualität ableiten.

Die häufigste Organtransplantation in Deutschland

Bei chronischem Nierenversagen, in den meisten Fällen verursacht durch Diabetes oder Bluthochdruck, ist die Nierentransplantation neben der Dialyse die einzige Therapieoption. Die Organspende erfolgt dann entweder als postmortale Spende oder als Lebendspende von direkten Angehörigen oder den Patienten sehr nahestehenden Personen. 5 Jahre nach der Transplantation funktionieren im neuen Körper noch 78 Prozent der postmortal gespendeten Nieren und 87 Prozent der lebend gespendeten Nieren (Zahlen für Europa).

Die Nierentransplantation ist in Deutschland die häufigste Organtransplantation: 2018 transplantierten Ärztinnen und Ärzte hierzulande 1.671 Nieren nach postmortaler Organspende und 638 Nieren nach Lebendspende. Auf der Warteliste für eine Spenderniere standen im gleichen Jahr mehr als 7.500 Patientinnen und Patienten. Die durchschnittliche Wartezeit bis zur Durchführung einer Nierentransplantation liegt aktuell bei mehr als 8 Jahren.

Derzeit ist in Deutschland für Nierentransplantationen (inkl. Lebendspenden) eine Mindestmenge von 25 erbrachten Behandlungen je Krankenhausstandort und Jahr vorgegeben. Anders als bei der Regelung zur jährlichen Mindestmenge bei Lebertransplantationen werden bei Nierentransplantationen die Organentnahmen nicht zur Zahl der für die Erreichung der Mindestmengen maßgeblichen Interventionen mitgezählt.

Positiver Zusammenhang zwischen Leistungsmenge und Überlebenschance

Die Frage, ob Krankenhäuser mit größeren Fallzahlen bessere Behandlungsergebnisse bei Nierentransplantationen erzielen als Krankenhäuser mit kleineren Fallzahlen, kann das IQWiG für die Überlebenschancen der Patientinnen und Patienten auf Basis eines kurzfristigen Beobachtungszeitraums bejahen: Für die Gesamtmortalität bis zu 12 Monate nach der Transplantation zeigen 2 der 3 hierzu ausgewerteten Studien eine niedrigere Sterbewahrscheinlichkeit bei höherer Leistungsmenge, bei allerdings niedriger Aussagekraft der Ergebnisse. Für die mittelfristige Gesamtmortalität nach 36 Monaten, eine US-amerikanische Studie hatte hierfür Daten erfasst, können die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler des IQWiG einen solchen Zusammenhang nicht ableiten. Auch für die Zielgröße „Transplantatversagen“ sieht das Institut nach Auswertung der Daten aus 2 relevanten Studien insgesamt keinen Zusammenhang zwischen der Leistungsmenge und der Behandlungsqualität. Für die Zielgrößen „unerwünschte Wirkungen der Therapie“, „gesundheitsbezogene Lebensqualität“ und „Krankenhausaufenthaltsdauer“ lagen keine verwertbaren Daten vor, sodass hierzu keine Aussagen möglich sind.

Da keine der eingeschlossenen Studien die individuellen Leistungsmengen der Operateurinnen und Operateure einbezogen hatte, kann ebenfalls nicht bewertet werden, ob mehr Routine bei Nierentransplantationen zu besseren Behandlungsergebnissen führt.

Studien zu den Auswirkungen von konkret in die Versorgung eingeführten Mindestfallzahlen gibt es für Nierentransplantationen nicht. Dementsprechend kann das IQWiG hierzu auch keine Aussage treffen.

Zum Ablauf der Berichtserstellung

Der G-BA hatte das IQWiG im Februar 2019 beauftragt, den Bericht zum Zusammenhang zwischen Leistungsmenge und Qualität bei Nierentransplantationen in einem beschleunigten Verfahren als „Rapid Report“ zu erarbeiten. Zwischenprodukte wurden daher nicht veröffentlicht und nicht zur Anhörung gestellt. Die Bearbeitung wurde im August 2019 aufgenommen. Der vorliegende Rapid Report wurde im April 2020 an den Auftraggeber geschickt.

Bei der Anhörung zum Vorbericht diskutierte das IQWiG ausführlich mit Stellungnehmenden, ob und wie die Schäden eines PSA-Screenings mithilfe von Risiko-adaptierten Screeningstrategien verringert werden könnten, ohne gleichzeitig den Nutzen zu beeinträchtigen. „Maßnahmen wie zum Beispiel die Beschränkung der Biopsie auf Männer mit einem hohen Risiko oder die Anwendung neuer Biopsie-Methoden sind vielversprechende Ansätze, um das Nutzen-Schaden-Verhältnis des PSA-Screenings perspektivisch zu verbessern“, betont IQWiG-Leiter Jürgen Windeler: „Zum jetzigen Zeitpunkt fehlen allerdings Studien, die dies belegen.“ Daher änderte sich die Gesamtbewertung des PSA-Screenings im IQWiG-Abschlussbericht nicht.

Die häufigste Tumorerkrankung des Mannes

Das Prostatakarzinom ist in Deutschland gemessen an der Neuerkrankungsrate mit 23 Prozent aller Krebserkrankungen die häufigste Tumorerkrankung des Mannes. Jährlich sterben etwa 14 000 Männer an den Folgen von Prostatakrebs.

Ziel des Screenings ist es, Prostatakarzinome mit einem hohen Progressionsrisiko in einem frühen Stadium zu entdecken, um den Krebs zu heilen. Derzeit kommen zwei Screening-Tests zum Einsatz: die digital-rektale Untersuchung und der Test auf das prostataspezifische Antigen (PSA). Die digital-rektale Untersuchung ist Teil des gesetzlichen Früherkennungsangebots für Männer ab dem 45. Lebensjahr, der PSA-Test nicht.

Die jetzt vorliegende IQWiG-Nutzenbewertung beruht auf der Auswertung von 11 randomisierten kontrollierten Studien mit weltweit mehr als 400 000 eingeschlossenen Teilnehmern. Alle diese Studien vergleichen ein Prostatakarzinomscreening mittels PSA-Test mit keinem Screening auf Prostatakrebs.

In der Gesamtabwägung mehr Schaden als Nutzen

Nach Auswertung der Studienlage kommt das IQWiG zu dem Ergebnis, dass das Prostatakarzinomscreening mittels PSA-Test einigen Männern mit einem Prostatakarzinom nutzt, indem es ihnen eine Belastung durch eine metastasierte Krebserkrankung erspart oder diese zeitlich verzögert. Dieser Vorteil tritt erst nach mehreren Jahren auf. Es ist zudem unklar, ob das Screening bei diesen Männern insgesamt zu einer Lebensverlängerung führt.

Zugleich schadet das PSA-Screening den überdiagnostizierten Männern (Männern mit einem Prostatakarzinom, das keiner Behandlung bedarf) und den Männern mit einem falsch-positiven Screeningbefund (Männern ohne Prostatakarzinom) mehr oder weniger unmittelbar. Den überdiagnostizierten Männern drohen Therapie-Komplikationen wie Inkontinenz und Impotenz. Männer mit einem falsch-positiven Befund erfahren einen Schaden in Form eines besorgniserregenden Testergebnisses, das eine Prostatabiopsie nach sich zieht.

Insgesamt schadet das Prostatakarzinomscreening mittels PSA-Test deutlich mehr Männern durch Überdiagnosen als es Männern durch eine frühere Diagnose des Krebses nutzt. Daher kommt das IQWiG zusammenfassend zu der Bewertung, dass der Nutzen des PSA-Screenings den Schaden auf Basis der vorliegenden Studien nicht aufwiegt. Mit dieser Bewertung nach sorgfältiger Abwägung befindet sich das Institut in guter Gesellschaft: Weltweit sprechen sich nahezu alle nationalen Gesundheitsbehörden und auch Fachgesellschaften gegen ein allgemeines PSA-Screening aus.

Zum Ablauf der Berichterstellung

Die vorläufigen Ergebnisse für das vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) auf Antrag der Patientenvertretung beauftragte Projekt „Prostatakarzinomscreening mittels PSA-Test“, den sogenannten Vorbericht, hatte das IQWiG im Januar 2020 veröffentlicht und zur Diskussion gestellt. Nach Ende des Stellungnahmeverfahrens wurde der Vorbericht überarbeitet und unter anderem um einen Absatz „Maßnahmen zur Verringerung der Screeningschäden“ ergänzt. Den Abschlussbericht des Projekts hat das IQWiG im April 2020 an den G-BA versandt. Die eingereichten schriftlichen Stellungnahmen werden in einem eigenen Dokument zeitgleich mit dem Abschlussbericht publiziert.

Vorteile bei den Nebenwirkungen

Die Auswertungen zur Studie PLUTO, auf der die frühe Nutzenbewertung beruht, waren bezüglich der Morbidität und gesundheitsbezogenen Lebensqualität nicht interpretierbar – unter anderem, weil unklar blieb, wie groß der Anteil der Kinder und Jugendlichen war, die wirklich eine hohe Krankheitsaktivität aufwiesen, wie es die Zulassung erfordert. Diesen Punkt hat der Hersteller in seiner Stellungnahme adressiert, und daraus wurde deutlich, dass die Studie für die frühe Nutzenbewertung geeignet ist.

Die vorgelegten Daten zu den Nebenwirkungen ermöglichen zwar keinen fairen Vergleich zwischen Behandlungs- und Vergleichsarm. Denn bei Patientinnen und Patienten, die im Studienverlauf aufgrund einer Verschlechterung der Krankheitssymptome eine Therapieeskalation benötigten, wurde die Erfassung von Nebenwirkungen vorzeitig beendet. Dadurch wurden Nebenwirkungen übersehen. Da dies aber im Vergleichsarm häufiger auftrat, dürften solche Ausschlüsse die Ergebnisse zugunsten der Vergleichstherapie verzerrt haben. Trotz dieser Verzerrung traten Nebenwirkungen unter Belimumab seltener auf, sodass die gefundenen Vorteile von Belimumab in diesen Endpunkten durch das vorzeitige Beobachtungsende nicht infrage gestellt werden. Der Vorteil von Belimumab ergibt sich also insgesamt dadurch, dass Kinder und Jugendliche mit SLE weniger Nebenwirkungen in Kauf nehmen müssen, wenn sie mit Belimumab behandelt werden.

G-BA beschließt über Ausmaß des Zusatznutzens

Die Dossierbewertung ist Teil der frühen Nutzenbewertung gemäß Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG), die der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) verantwortet. Nach der Publikation von Herstellerdossier und IQWiG-Dossierbewertung reichte der Hersteller im Stellungnahmeverfahren ergänzende Informationen nach. Der G-BA beauftragte daraufhin das IQWiG mit deren Bewertung, die das Institut nun in Form eines Addendums vorlegt. Der G-BA fasst einen abschließenden Beschluss über das Ausmaß des Zusatznutzens.

Aktuell hat die EMA ein beschleunigtes Zulassungsverfahren für das antivirale Remdesivir gestartet.

Atemaussetzer stören den Schlaf und führen zu Tagesschläfrigkeit

Die obstruktive Schlafapnoe zeichnet sich durch eine wiederkehrende Obstruktion (= Verengung / Verstopfung) des oberen Atemwegs während des Schlafs aus. Sie entsteht, wenn die Muskulatur in den oberen Atemwegen erschlafft. Dadurch verengt sich der Atemweg im Rachenbereich oder blockiert sogar ganz, wodurch beim Ein- und Ausatmen laute Schnarch-Geräusche entstehen. Menschen mit obstruktiver Schlafapnoe bekommen – meist ohne es zu merken – beim Schlafen schlecht Luft, haben Atemaussetzer und sind tagsüber sehr schläfrig. Dies erhöht auf Dauer das Risiko für andere Erkrankungen und kann die Lebensqualität enorm beeinträchtigen. Schätzungen zufolge leiden etwa 5 % der Männer und 3 % der Frauen unter einer obstruktiven Schlafapnoe.

Eine Unterkieferprotrusionsschiene hält die Atemwege mechanisch offen

Die Behandlung der obstruktiven Schlafapnoe ist abhängig vom Schweregrad der Erkrankung. Bei leichter Ausprägung können konservative Maßnahmen wie Gewichtsreduktion, schlafhygienische Maßnahmen (kein Alkohol, kein Rauchen) oder eine Lagetherapie (Vermeidung der Rückenlage beim Schlafen) die Symptome lindern. Bei einem höheren Schweregrad kommt die PAP-Therapie mit Schlafmaske als Standardtherapie zur Anwendung. Hierbei werden durch eine Positivdruckbeatmung die Atemwege der Patientinnen und Patienten offengehalten.

Nach der maßgeblichen medizinischen Leitlinie kann die leichte bis mittelgradige obstruktive Schlafapnoe auch mithilfe einer Unterkieferprotrusionsschiene therapiert werden, die während des Schlafs getragen wird. Die von einem Zahnarzt oder einem Kieferorthopäden angepasste Kunststoffschiene im Mund sorgt dann dafür, dass der Unterkiefer weiter vorne gehalten wird. Hierdurch wird der obere Atemweg mechanisch offengehalten. Diese Methode wird in der Regel gut toleriert und von den Patientinnen und Patienten gegenüber der PAP-Therapie in vielen Fällen bevorzugt. Allerdings eignet sich die UPS-Therapie nicht für alle Patientinnen und Patienten: Bei Zahnlosigkeit, unzureichendem Restzahnbestand oder auch ausgeprägter Parodontitis beispielsweise kann die Kunststoffschiene nicht getragen werden.

Die Behandlung mit einer UPS ist der PAP-Therapie nicht unterlegen

Im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) hat das IQWiG in zwei Fragestellungen untersucht, ob das Tragen einer UPS bei obstruktiver Schlafapnoe nutzt:

• Im Vergleich zu keiner Behandlung bzw. zur Therapie mit einer Placebo-Schiene (Fragestellung 1) sehen die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler des IQWiGfür den patientenrelevanten Endpunkt „Tagesschläfrigkeit“ einen Hinweis auf einen Nutzen der UPS. Dieser Vorteil wird durch die Ergebnisse bei anderen patientenrelevanten Endpunkten (unter anderem Schlafqualität, kognitive Leistungsfähigkeit, depressive Symptomatik und Kopfschmerzen) nicht infrage gestellt. Für die Endpunkte Gesamtmortalität beziehungsweise Gesamtüberleben und kardiovaskuläre Morbidität lagen keine Daten vor.

• Im Vergleich zur PAP-Therapie(Fragestellung 2) leiten die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler des IQWiG für den patientenrelevanten Endpunkt „Tagesschläfrigkeit“ einen Hinweis auf Nichtunterlegenheit der UPS im Vergleich zur PAP-Therapie ab. Hinsichtlich anderer patientenrelevanter Endpunkte zeigte sich auch hier kein Nachteil der UPS gegenüber der PAP-Therapie. Für die Endpunkte Gesamtmortalität beziehungsweise Gesamtüberleben und kardiovaskuläre Morbidität lagen keine verwertbaren Daten vor.

Die Aussagen zum Nutzen der UPS ergeben sich aus den Ergebnissen aus 18 in die Bewertung einbezogenen RCTs (RCT = Randomized controlled Trial). Für die Nichtunterlegenheit der UPS konnte das IQWiG-Projektteam die Ergebnisse aus 17 RCTs verwerten. Viele der Studien differenzierten nicht nach dem Schweregrad der obstruktiven Schlafapnoe, sondern schlossen pauschal alle Personen mit obstruktiver Schlafapnoe ein oder fassten mehrere Schweregrade zusammen. Das schließt die Personen mit leichter bis mittelgradiger obstruktiver Schlafapnoe ein, die gemäß dem Auftrag des G-BA für die Nutzenbewertung im Fokus stehen sollten.

Nach der Anhörung: Aus „Anhaltspunkt“ wird „Hinweis“

Im Vergleich zum Vorbericht hat das IQWiG-Projektteam die Nutzenaussagen für die UPS sowohl im Vergleich zu keiner Behandlung bzw. Placebobehandlung (Fragestellung 1) als auch für die Nichtunterlegenheit der UPS gegenüber der PAP-Therapie (Fragestellung 2) jeweils von „Anhaltspunkt“ auf „Hinweis“ hochgestuft. Dies lag auch daran, dass Stellungnehmende im Rahmen der Anhörung zum Vorbericht auf Rechenfehler in den Wahrscheinlichkeitsberechnungen hingewiesen haben, die das IQWiG nun korrigiert hat. Hierdurch ergaben sich u. a. andere Korrelationskoeffizienten für die Bewertungen. Für Fragestellung 2 (UPS vs. PAP-Therapie) lieferte außerdem eine neue Studie zusätzliche Evidenz. Für den Endpunkt „Tagesschläfrigkeit“ führte dies für beide Fragestellungen zu robusteren Bewertungsergebnissen.

Demnach zeigt sich konkreter Aktualisierungsbedarf für je einen Aspekt der Langzeit-Sauerstofftherapie und für das Patienten-Monitoring, das bisher im DMP noch nicht als eigenständiger Versorgungsaspekt beschrieben war.

Darüber hinaus sind weitere Versorgungsaspekte wie Diagnostik, operative Verfahren, medikamentöse und nicht-medikamentöse Behandlung potenziell aktualisierungsbedürftig.

Internationale Leitlinien bieten aktuelle Versorgungsansätze

Insgesamt 15 aktuelle internationale Leitlinien liefern Empfehlungen, die noch nicht in der Richtlinie des G-BA für das DMPCOPD (DMP-A-RL) abgebildet sind. Nach dem IQWiG-Vorbericht kamen durch die Nachrecherche zwei neue Leitlinien hinzu und vier weitere konnten in aktualisierter Version in der abschließenden Bewertung berücksichtigt werden.

Da die Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) COPD zurzeit überarbeitet wird und etwa Mitte 2020 in neuer Version veröffentlicht werden soll, ist sie hier noch nicht berücksichtigt. Andere deutsche Leitlinien zur COPD erfüllten nicht die Einschlusskriterien für die Leitlinienrecherche des IQWiG.

470 Empfehlungen aus 15 internationalen Leitlinien berücksichtigt

Aus den internationalen Leitlinien haben die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler des IQWiG rund 470 Empfehlungen analysiert, die zu insgesamt 65 Kernaussagen zusammengefasst wurden. Aus zwei Kernaussagen ergibt sich ein konkreter Aktualisierungsbedarf: So wird empfohlen, die intermittierende Sauerstofftherapie grundsätzlich nicht bei Patientinnen und Patienten nach körperlicher Anstrengung einzusetzen. Beim Monitoring liefert die Kernaussage konkrete Vorschläge fürs Umsetzen der Verlaufskontrollen bei Patientinnen und Patienten.

Das Tele-Monitoring erscheint – nicht nur aus aktuellem Anlass der Corona-Pandemie – als eine aussichtsreiche Option für die Zukunft. Allerdings ist sein Einsatz in einem DMPCOPD wegen der vielfältigen organisatorischen, technischen und rechtlichen Problemlagen und der unklaren Evidenz in den Leitlinienempfehlungen noch zu überprüfen.

17 Kernaussagen zeigen potenziellen Aktualisierungsbedarf

Allein beim Versorgungsaspekt der Langzeit-Sauerstofftherapie (LOT) sind sieben Themen potenziell aktualisierungsbedürftig. Allerdings lassen sich manche Aussagen der internationalen Leitlinien zur LOT nicht ohne Weiteres auf das deutsche Gesundheitssystem anwenden, weil hierzulande das Vorgehen, beispielsweise bei der Begutachtung vor Therapiebeginn (Risikobewertung) oder beim Einstellen von Sauerstoffflussraten im häuslichen Bereich, anders gehandhabt wird.

Auch die Empfehlungen zur medikamentösen Bedarfstherapie sind umfangreicher als in der DMP-A-RL beschrieben, insbesondere hinsichtlich des Vorgehens bei Exazerbationen und Atemwegsinfekten: Einige der Leitlinien empfehlen eine prophylaktische Antibiose zur Prävention wiederholter Exazerbationen bei mittelschwerer und schwerer COPD. Eine solche Prophylaxe, insbesondere mit Makroliden ist in Deutschland bisher aber nur im Off-Label-Use möglich.

Entlass-Management: Kooperation in der häuslichen COPD-Versorgung möglich?

Potenzieller Aktualisierungsbedarf zeigt sich auch beim Entlass-Management: In den internationalen Leitlinien werden wichtige Betreuungsaufgaben an mobile und multidisziplinäre Teams der Primärversorgung adressiert. Diese Form der Versorgung ist in Deutschland noch weitgehend unüblich.

So empfiehlt eine britische Leitlinie ein „Hospital-at-Home-Schema“ (HaH) als Versorgungsform für schwer kranke COPD-Patientinnen und -Patienten während oder kurz nach einer akuten Verschlechterung des Gesundheitszustands (Exazerbation). Ein ambulantes multidisziplinäres Versorgungsteam aus einem Krankenhaus sollte solche Personen mit COPD in ihrer häuslichen Umgebung versorgen. Zu überprüfen ist demnach, ob und wie sich solche Versorgungsansätze auch in Deutschland für bestimmte Patientengruppen etablieren lassen.

Zum Ablauf der Berichtserstellung

Die vorläufigen Ergebnisse, den sogenannten Vorbericht, hatte das IQWiG im November 2019 veröffentlicht und zur Diskussion gestellt. Nach dem Ende des Stellungnahmeverfahrens wurde der Vorbericht überarbeitet und als Abschlussbericht im April 2020 an den Auftraggeber versandt. Die eingereichten schriftlichen Stellungnahmen werden in einem eigenen Dokument zeitgleich mit dem Abschlussbericht publiziert. Der Bericht wurde gemeinsam mit externen Sachverständigen erstellt.

Wegen des altersspezifisch unterschiedlichen Früherkennungs-Angebots erarbeitete das IQWiG zwei Entscheidungshilfen: eine für 20- bis 34-Jährige und eine für über 35-Jährige. Wie die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler des Instituts dabei vorgegangen sind, erläutern sie in der aktuellen Ausgabe des Journals „Das Gesundheitswesen”.

Nach Auswertung der Studienlage sehen die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler des IQWiG einen Hinweis auf einen Nutzen des Neugeborenenscreenings im Vergleich zu keinem Screening: Je früher die Krankheit diagnostiziert wird und je früher die Ärztinnen und Ärzte somit die Therapie beginnen können, desto stärker können Kinder mit frühem Krankheitsbeginn (infantiler SMA) davon profitieren. Die Vorteile zeigen sich vor allem in einer besseren motorischen Entwicklung, etwa dem Erreichen motorischer Meilensteine wie „freies Sitzen“ und „Gehen“.

Genetisch bedingter Muskelschwund ist selten, aber drastisch

Die 5q-assoziierte spinale Muskelatrophie (SMA) ist eine erbliche Erkrankung, die zum fortschreitenden Absterben von motorischen Nervenzellen (Motoneuronen) im Rückenmark und damit zu Muskelschwund und -schwäche führt.

Mit etwa 1 Neuerkrankung pro 10 000 Säuglingen ist die infantile SMA sehr selten, aber in ihrer Ausprägung drastisch: Durch die Muskelschwäche werden die motorische Entwicklung, etwa „freies Sitzen“ und „Gehen“, sowie die Lungenfunktion beeinträchtigt bis unmöglich. Die zunehmenden Symptome führen bei der infantilen SMA unbehandelt letztlich zur Dauerbeatmung und zum Tod. Bei den ebenfalls seltenen Formen mit späterem Krankheitsbeginn ist der Verlauf meist milder und weniger vorhersagbar.

Blutprobe genügt – wirksame Therapie verfügbar

Ziel eines Neugeborenenscreenings auf 5q-assoziierte SMA ist die frühere Identifikation und die damit möglichst früh (im Idealfall präsymptomatisch) einsetzende Behandlung von betroffenen Kindern. Bisher gehört die SMA aber noch nicht zu den Erkrankungen, die im Rahmen des erweiterten Neugeborenenscreenings untersucht werden. Bei diesem in Deutschland gemäß der Kinder-Richtlinie des G-BA durchgeführten Screening wird in der 36. bis 72. Lebensstunde Venen- oder Fersenblut gewonnen, auf Filterpapierkarten getropft und auf das Vorliegen bestimmter Erkrankungen untersucht.

Für die medikamentöse Therapie der SMA steht in Deutschland der seit 2017 zugelassene Wirkstoff Nusinersen zur Verfügung, der die Wirkung fehlerhafter Gene ersetzt und über eine Punktion des Rückenmarkkanals (Lumbalkanalpunktion) verabreicht wird. Weitere neue Therapieansätze befinden sich derzeit in der Zulassungsprüfung.

Linked-Evidence-Ansatz genutzt 

„Für diese Nutzenbewertung lag keine direkte Evidenz vor, d. h. es gab keine vergleichenden Interventionsstudien der Screeningkette. Deshalb mussten wir die Evidenz mit verschiedenen Puzzleteilen aus Therapie- und Diagnosestudien selbst zusammensetzen und den sogenannten Linked-Evidence-Ansatz verfolgen“, erläutert IQWiG-Projektleiterin Andrea Steinzen. „Für den Abschlussbericht hat der Hersteller auf unser Drängen hin noch ein entscheidendes Puzzleteil zur Bewertung der Therapievorverlegung bereitgestellt, das schließlich zu einem Hinweis auf einen Nutzen des Neugeborenenscreenings geführt hat.“

Im Detail werteten die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler des IQWiG für den Vergleich eines früh- versus spätsymptomatischen Therapiebeginns eine kleine randomisierte kontrollierte Studie (RCT) aus. Diese untersuchte eine medikamentöse Therapie im Vergleich zu einer Scheinbehandlung bei Kindern mit SMA. Im Hinblick auf den kombinierten Endpunkt „Zeit bis Tod oder dauerhafte Beatmung“ und auf den Endpunkt „Erreichen motorischer Meilensteine“ (etwa „freies Sitzen“ und „Gehen“) profitierten die betroffenen Kinder von einem frühsymptomatischen Therapiebeginn (d. h. maximal 12 Wochen nach Symptomeintritt).

Im Hinblick auf das „Erreichen motorischer Meilensteine“ zeigten die vom Hersteller im Stellungnahmeverfahren nachgereichten Studienergebnisse beim Vergleich eines prä- versus frühsymptomatischen Therapiebeginns einen dramatischen Effekt zugunsten des präsymptomatischen Therapiebeginns. Steinzen: „Je früher die Therapie also beginnen kann, desto positiver wird der Krankheitsverlauf beeinflusst.“

Wegen der jeweils kurzen Beobachtungsdauer von weniger als beziehungsweise genau einem Jahr in beiden Studien können keine Aussagen zu Langzeitergebnissen getroffen werden. In Bezug auf Nebenwirkungen lassen sich in beiden Studien keine Unterschiede zwischen einem frühsymptomatischen und einem spätsymptomatischen Therapiestart erkennen. Für andere Endpunkte fehlen verwertbare Daten zu diesem Vergleich.

Zur Bewertung der diagnostischen Güte der Testverfahren konnte das IQWiG-Projektteam auf vier Studien zurückgreifen, deren Ergebnisse darauf hindeuten, dass die untersuchten Testverfahren für ein Screening bei Neugeborenen auf 5q-assoziierte SMA geeignet sind.

Wichtige ethische Implikationen noch ungeklärt

Auch Neugeborene mit voraussichtlich spätem Krankheitsbeginn (d. h. einem Symptombeginn erst nach Jahren) werden durch das Neugeborenenscreening identifiziert. Allerdings erlauben die verfügbaren Daten zu Kindern mit infantiler SMA keine Schlüsse, ob durch das Screening identifizierte Kinder mit spätem Krankheitsbeginn ebenfalls bereits von einem präsymptomatischen Therapiebeginn profitieren würden. Denn die Therapiedaten zu Kindern mit infantiler SMA lassen sich nicht ohne Weiteres auf andere SMA-Formen übertragen. Daher sollte bei der Einführung eines Neugeborenenscreenings auf SMA auch ein adäquater Umgang mit diesen Kindern und ihren Familien mitgedacht werden, einschließlich der Erwägung einer selbstbestimmten Entscheidung über das (Nicht-)Wissen zum Vorliegen milde verlaufender SMA-Formen.

Zum Ablauf der Berichtserstellung

Die vorläufigen Ergebnisse, den Vorbericht, hatte das IQWiG im Oktober 2019 veröffentlicht und zur Diskussion gestellt. Nach Abschluss des Stellungnahmeverfahrens hat das Projektteam den Vorbericht überarbeitet und als Abschlussbericht im Februar an den Auftraggeber, den G-BA, versandt. Die eingereichten schriftlichen Stellungnahmen werden in einem eigenen Dokument zeitgleich mit dem Abschlussbericht publiziert.

Vom IQWiG beauftragte externe Wissenschaftler-Teams werden in den nächsten Monaten die fünf Fragestellungen untersuchen und jeweils eine wissenschaftliche Gesundheitstechnologiebewertung (engl. Health Technology Assessment = HTA) dazu erstellen. Diese Bewertung wird als sogenannter HTA-Bericht beim ThemenCheck Medizin auf der Internetseite www.themencheck-medizin.iqwig.de veröffentlicht. Darüber hinaus leitet das IQWiG alle HTA-Berichte an Institutionen und Akteure weiter, die über den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung und die Ausgestaltung des Gesundheitswesens entscheiden.

Die Themenvorschläge im Detail

Folgende konkrete Themenvorschläge wurden für die ThemenCheck-Runde 2020 ausgewählt:

• Blasenentzündung: Helfen pflanzliche Mittel bei wiederkehrender Blasenentzündung?

• Herzerkrankung bei Kindern: Können Kinder durch eine psychologische Begleitung bei der Bewältigung ihrer Krankheit unterstützt werden?
• Soziale Isolation im Alter: Welche Maßnahmen können einer sozialen Isolation vorbeugen oder entgegenwirken?
• Blutwerte: Profitieren ältere Personen von einer regelmäßigen Bestimmung der Vitamin-B12- und Vitamin-D-Werte im Blut?
• Störungen der Beweglichkeit: Hilft die Feldenkrais-Methode?

Themen einreichen ist einfach und jederzeit online möglich!

Viele Bürgerinnen und Bürger suchen nach Antworten auf bestimmte medizinische Fragen – etwa zu Vor- und Nachteilen einer bestimmten Behandlungsform oder zur Sinnhaftigkeit einer Untersuchungsmethode. Seit 2017 ist es möglich, solche Fragen beim ThemenCheck Medizin des IQWiG als Thema vorzuschlagen, damit sie wissenschaftlich untersucht werden. Dies geht ganz einfach online und ohne medizinische Fachkenntnisse: Unter https://www.themencheck-medizin.iqwig.de/de/thema-vorschlagen.4.html können die Fragen in ein Formular eingegeben werden. Offene Punkte klärt das ThemenCheck-Team, falls nötig, anschließend direkt mit den Einreichenden im telefonischen Kontakt.

Aus den gesammelten Vorschlägen werden in einem zweistufigen Auswahlverfahren pro Jahr bis zu fünf Themen zur Bearbeitung ausgewählt.

Kooperation von Bürgern, Patienten und Medizinexperten bei der Themenauswahl

Bei der Themenauswahl finden sowohl die Bürgersicht und die Patientenperspektive Berücksichtigung, als auch die wissenschaftliche Bedeutung der Themen: In einer ersten Stufe trifft der Auswahlbeirat, besetzt mit Bürgerinnen und Bürgern, Patientenvertreterinnen und -vertretern, zunächst eine Vorauswahl von 15 Themen. Vertreterinnen und Vertreter der die Stiftung tragenden Institutionen sowie das Bundesgesundheitsministerium unterstützen das IQWiG dann in der zweiten Auswahlstufe dabei, die für HTA-Berichte geeigneten Themen zu bestimmen.

Zu den so ausgewählten Themen werden von externen Sachverständigen HTA-Berichte erstellt. Die vollständigen HTA-Berichte umfassen jeweils den wissenschaftlichen Bericht und einen Herausgeberkommentar des IQWiG. Eine zusätzlich erstellte kompakte Fassung der Berichte („HTA kompakt“) gibt Bürgerinnen und Bürgern auch eine leicht verständliche Antwort auf ihre Frage an die Wissenschaft.

Alle bis zum 31. Juli 2020 beim ThemenCheck Medizin eingegangenen Fragen gehen in die nächste Auswahlrunde ab August 2020 ein.