Die GOÄ für Radiologen. Gewusst wie

Еin Beispiel für eine typische Fragestellung aus der Praxis: Im Leistungsverzeichnis gibt es Ziffern für „MRT im Bereich des Kopfes – gegebenenfalls einschließlich des Halses“ und für „MRT im Bereich der Wirbelsäule“. Welche Abrechnungsmodalität ist die richtige, wenn ein Radiologe, der zunächst den Schädel untersucht, die Untersuchung der Halswirbelsäule dann aber anschließt? Darf er nur die Ziffer für die Leistung „MRT im Bereich des Kopfes/Halses“ abrechnen oder eventuell beide Ziffern?

Historisch gewachsen

Man muss dazu wissen, dass die aktuell gültige GOÄ das letzte Mal 1996 in Teilen angepasst wurde. Gerade im Bereich der technischen Leistungen, wie beispielsweise MRT und CT hat sich in den letzten Jahrzehnten jedoch sehr viel getan. Neue Techniken, die in den Leistungsdefinitionen der GOÄ-Ziffern nicht abgebildet sind, können somit zumindest anfangs zu vermehrten Diskussionen, teils kontroversen Auseinandersetzungen bei der Rechnungslegung gegenüber den Patienten führen. Und selbst wenn sich für eine neue Leistung oder Technik eine Abrechnung etabliert hat, wird es immer wieder Beanstandungen von Patienten und deren Krankenversicherungen geben.

Eine neue GOÄ mit entsprechend eindeutig formulierten Leistungslegenden und Regelungen wird hier sicherlich zu einer Entspannung führen können. Damit geht dann auch eine Neubewertung der Leistungen einher. Wer allerdings nach 30 Jahren eine Anhebung der Vergütung erwartet, wird vom aktuellen Entwurf der GOÄ mehr als enttäuscht. Dieser sieht je nach bisheriger individueller Abrechnung Honorarrückgänge von teils deutlich über 20% vor.

Wirtschaftlichkeitsgebot – Sache des Arztes

Für den gesamten Bereich der Medizin gilt das sogenannte Wirtschaftlichkeitsgebot. Es besagt, dass nur durchgeführt und dann auch in Rechnung gestellt werden darf, was medizinisch notwendig ist. Primär definiert das medizinisch Notwendige der Arzt. Er hat die Fachexpertise und die Kenntnisse, um im Sinne des Wirtschaftlichkeitsgebots zu handeln. Von diesem Wirtschaftlichkeitsgebot sind die sogenannten Wunschleistungen des Patienten ausgenommen. Insbesondere die Durchführung ergänzender Serien und computergesteuerter Analysen werden gerne hinsichtlich ihrer Notwendigkeit hinterfragt.

An dieser Stelle sei der guten Ordnung halber erwähnt, dass selbstverständlich nur die Leistungen in Rechnung gestellt werden dürfen, die auch erbracht werden.

2,5-facher Satz nur mit Begründung

Der 1,8-fache Satz stellt den durchschnittlichen Aufwand für die Erbringung der Leistung dar und wird bei den Krankenversicherungen in der Regel anstandslos und ohne Begründung akzeptiert. Darüberhinausgehende Steigerungen des Abrechnungssatzes bedürfen einer Begründung – und zwar Ziffer für Ziffer. Eine Steigerung der radiologischen Leistungen (Abschnitt O der GOÄ) ist bis maximal zum 2,5-fachen möglich. Maßgeblich ist hier der größere Aufwand, der betrieben werden musste, zum Beispiel weil der Patient unruhig war, es deshalb zu Artefakten gekommen ist und eine Serie nochmals gefahren werden musste. Der reine Zeitfaktor als Begründung ist nicht ausreichend, stattdessen muss dezidiert erläutert werden, aus welchen Gründen die Untersuchung und/oder die Befundung länger gedauert hat. Wichtig für die Akzeptanz der Rechnung ist auch die Konsistenz von Rechnung und Befund. Steigert eine Praxis ihre Abrechnungen regelhaft um den Maximalsatz von 2,5, steigt auch das Risiko von kritischen Nachfragen und Beanstandungen. „Man sollte den Bogen also nicht überspannen, sondern hinsichtlich der Abrechnungssätze variieren“, so Reitz.

Abrechnungsberatung durch die b.e.consult GmbH

„In Zweifelsfällen oder wenn sich Ärzte bei der Abrechnung nicht sicher sind und Sorge wegen des Wirtschaftlichkeitsgebots haben, überprüfen und optimieren wir die Abrechnung gemeinsam mit unseren Kunden“, erläutert Reitz. Er kennt beide Seiten des Abrechnungsgeschäfts. Neben seiner Tätigkeit bei der b.e.consult GmbH arbeitet er als kaufmännischer Leiter einer radiologischen Praxis in Frankfurt, war aber zudem auch viele Jahre bei einer Kassenärztlichen Vereinigung im Bereich Abrechnung und Honorar tätig.

Bei Schulungen der b.e.consult GmbH lassen sich die Beratungsexperten für jede Modalität fünf bis zehn anonymisierte Rechnungen und Untersuchungsbefunde geben. Anhand dieser Beispiele verschaffen sie sich einen ersten Eindruck von der Abrechnungsweise der Praxis. Sie prüfen zudem, ob Begründungen fehlen oder eine Leistung vergessen wurde, ob irgendwo ein Risiko zu erkennen ist und inwiefern eine Honoraroptimierung möglich ist. Im zweiten Schritt folgt die Besprechung, entweder via Video oder vor Ort in der Praxis. Im besten Fall nimmt an dem Treffen nicht nur das mit der Abrechnung betraute Personal teil, sondern auch der behandelnde Arzt.

Gemeinsam werden die Beispielfälle diskutiert und auf diese Weise Hilfe zur Selbsthilfe angeboten.

Torsten Reitz ist seit 2014 Teil der b.e. consult GmbH und arbeitet schwerpunktmäßig in den Bereichen Abrechnung (GOÄ und EBM) sowie Honorarverteilung (Vergütung durch die Kassenärztlichen Vereinigung). Er begann seine berufliche Laufbahn bei der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen. Nach einer Ausbildung zum Verwaltungsfachangestellten folgte ein berufsbegleitendes Studium zum Betriebswirt (VWA). Im Laufe seiner über 30-jährigen Tätigkeit hat er in den verschiedenen Bereichen des Gesundheitswesens umfangreiche Erfahrungen sammeln können. Ein besonderer Schwerpunkt stellt hier die Honorarabrechnung der Vertragsärzte dar.