Adipositas – PKV verweigert Kostenübernahme für Abnehmspritze

Adipositas bedeutet nicht, ein paar Kilo zu viel auf den Knochen zu haben, sondern es handelt sich um eine ernstzunehmende chronische Erkrankung mit hohem Leidensdruck für die betroffenen Menschen. Dabei steht nicht die persönliche Eitelkeit im Vordergrund, sondern das steigende Risiko schwerer Folge- und Begleiterkrankungen, wie u.a. Bluthochdruck, Diabetes, Rücken- und Gelenkbeschwerden oder Herz-Kreislauferkrankungen. Die Ursachen für Adipositas sind vielfältig und reichen von genetischer Veranlagung über kalorienreiche Ernährung, Bewegungsmangel und Stress bis hin zu psychischen Faktoren.

Das Körpergewicht dauerhaft zu senken, ist in der Regel schwierig. Doch mit der sog. „Abnehmspritze“ haben viele Betroffene neue Hoffnung geschöpft. Allerdings geht die Behandlung ins Geld und private Krankenversicherungen verweigern häufig die Kostenübernahme, obwohl die Wirkung der Medikamente bestätigt ist. Für die Versicherten bedeutet das erneuten Frust.

Die privaten Krankenversicherungen lehnen die Kostenübernahme für die Abnehmspritze häufig mit pauschalen Begründungen, wie Lifestyle-Medikament oder fehlende medizinische Notwendigkeit, ab. Damit machen es sich die Krankenversicherungen nach Ansicht von Rechtsanwalt Ruigrok van de Werve allerdings zu einfach: „Den Betroffenen geht es eben nicht um Lifestyle und eine bessere Figur, sondern um ihre Gesundheit und um die Bekämpfung von Folgeerkrankungen.“ Daher sollten sie sich auch nicht mit der Verweigerung der Kostenübernahme abspeisen lassen, denn die medizinische Notwendigkeit lässt sich nachweisen.

Dabei muss beachtet werden, dass leichtes Übergewicht noch keine Erkrankung darstellt. Adipositas ist an den Body-Mass-Index (BMI) gekoppelt und von einer Erkrankung wird ab einem BMI von 30 gesprochen. Liegt dann eine medizinische Notwendigkeit vor und die Medikation erweist sich nach objektiver und ärztlicher Bewertung als erforderlich und geeignet, ist die PKV in der Regel zur Kostenübernahme verpflichtet. Zudem können Ausschlussklauseln in Versicherungsverträgen, die die Kostenübernahme für Abnehmpräparate ablehnen, unwirksam sein. Der Bundesgerichtshof hat wiederholt klargestellt, dass Risikoausschlussklauseln eng und kundenfreundlich auszulegen sind.

Sollte die PKV die Kostenübernahme für die Behandlung der Adipositas mit Wegovy oder Mounjaro verweigern, sollte zunächst Widerspruch eingelegt werden. Kommt es zu keiner außergerichtlichen Einigung, sollte ein Anwalt konsultiert werden. CLLB Rechtsanwälte stehen betroffenen Patienten zur Verfügung und werden deren Rechte durchsetzen, notfalls auch vor Gericht.

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